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Devis Santé
1/3 VOTRE SITUATION PERSONNELLE
Date de naissance :
VOTRE STATUT
Votre statut professionnel
Cadre
Artisan
Commerçant
Chef d'entreprise
Demandeur d'emploi
Employé
Etudiant
Exploitant agricole
Fonctionnaire
Gérant de société
Ouvrier
Profession libérale
Retraité
Sans profession
Autre
Votre statut marital
Célibataire
Concubinage
Marié(e)
Veuvage
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2/3 VOTRE RÉGIME
Sécurité Sociale
Travailleur non salarié(e)
Agricole
Alsace/Moselle
Avez vous des besoins spécifiques?
Hospitalisation
Médecine naturelle
Dentaire
Optique
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3/3 AUTRES PERSONNES A ASSURER
Personne 1
Lien de la personne
Enfant
Conjoint(e)/Concubin(e)
Marié(e)
Autre
Date de naissance
Personne 2
Lien de la personne
Enfant
Conjoint(e)/Concubin(e)
Marié(e)
Autre
Date de naissance
Personne 3
Lien de la personne
Enfant
Conjoint(e)/Concubin(e)
Marié(e)
Autre
Date de naissance
Personne 4
Lien de la personne
Enfant
Conjoint(e)/Concubin(e)
Marié(e)
Autre
Date de naissance
Y’a-t-il d’autres personnes à assurer ?
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Non
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