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Devis Véhicules
1/3 VOTRE SITUATION PERSONELLE
Votre statut professionnel
Cadre
Artisan
Commerçant
Chef d'entreprise
Demandeur d'emploi
Employé
Etudiant
Exploitant agricole
Fonctionnaire
Gérant de société
Ouvrier
Profession libérale
Retraité
Sans profession
Autre
Date de naissance :
Votre statut marital
Célibataire
Concubinage
Marié(e)
Veuvage
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2/3 VOTRE SITUATION DE CONDUCTEUR
Date du Permis
Date de 1ère Circulation
Date d’acquisition du véhicule
Titulaire de la carte grise
Vous
Conjoint(e)/Concubin(e)
Ascendant (parent)
Descendant (enfant)
Autre
Immatriculation du véhicule
Marque du véhicule
Modèle du véhicule
Nombre de chevaux
Type de carburant
Essence
Diesel
GPL
Electrique
Autre
Indiquez votre Bonus-Malus : de 0.5 à 3.50
Etes-vous assuré sans interruption depuis 3 ans?
Oui
Non
Si non, nombre de mois d’assurance depuis 3 ans ?
Votre Usage
Privé
Privé + Trajet travail
Privé + Professionnel
Mode de parking la nuit
Voie publique
Garage Privé
Terrain Privé
Parking Collectif
Parking Privé
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3/3 VOS SINISTRES
Sinistre 1
Bris de glace
Sinistre matériel sans responsabilité
Sinistre matériel avec responsabilité
Sinistre corporel sans responsabilité
Sinistre corporel avec responsabilité
Date du sinistre 1
Sinistre 2
Bris de glace
Sinistre matériel sans responsabilité
Sinistre matériel avec responsabilité
Sinistre corporel sans responsabilité
Sinistre corporel avec responsabilité
Date du sinistre 2
Sinistre 3
Bris de glace
Sinistre matériel sans responsabilité
Sinistre matériel avec responsabilité
Sinistre corporel sans responsabilité
Sinistre corporel avec responsabilité
Date du sinistre 3
Sinistre 4
Bris de glace
Sinistre matériel sans responsabilité
Sinistre matériel avec responsabilité
Sinistre corporel sans responsabilité
Sinistre corporel avec responsabilité
Date du sinistre 4
Avez-vous eu plus de 4 sinistres ?
Oui
Non
Avez vous été résilié par un assureur dans les 36 derniers mois
Oui
Non
Si oui, pour quelle(s) raison(s)
Résilié non paiement
Résilié fausse déclaration (intentionnelle ou non intentionnelle)
Sinistralité
Pièce(s) manquante(s)
Autre
VOS INFRACTIONS DEPUIS 5 ANS
Infraction 1
Alcoolémie
Stupéfiant
Excès de vitesse
Défaut d'assurance
Autre
Date de l’infraction 2
Infraction 2
Alcoolémie
Stupéfiant
Excès de vitesse
Défaut d'assurance
Autre
Date de l’infraction 2
Infraction 3
Alcoolémie
Stupéfiant
Excès de vitesse
Défaut d'assurance
Autre
Date de l’infraction 3
Infraction 4
Alcoolémie
Stupéfiant
Excès de vitesse
Défaut d'assurance
Autre
Date de l’infraction 4
Taux d’alcoolémie
Nombre de mois de suspension/annulation
Aucun
De 1 à 3 mois
De 3 à 6 mois
De 6 à 9 mois
Plus de 9 mois
Annulation
Second conducteur ?
Oui
Non
Formule d’assurance souhaitée
Tiers
Tiers plus (vol, incendie, bris de glace
Tous risques
*obligatoire
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre strict de ma demande.*
* Ces champs sont obligatoires
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