Page Formulaire 1/3 VOTRE SITUATION PERSONELLE Votre statut professionnel CadreArtisanCommerçantChef d'entrepriseDemandeur d'emploiEmployéEtudiantExploitant agricoleFonctionnaireGérant de sociétéOuvrierProfession libéraleRetraitéSans professionAutre Date de naissance : Votre statut marital CélibataireConcubinageMarié(e)Veuvage > 2/3 VOTRE SITUATION DE CONDUCTEUR Date du Permis Date de 1ère Circulation Date d'acquisition du véhicule Titulaire de la carte grise VousConjoint(e)/Concubin(e)Ascendant (parent)Descendant (enfant)Autre Immatriculation du véhicule Marque du véhicule Modèle du véhicule Nombre de chevaux Type de carburant EssenceDieselGPLElectriqueAutre Indiquez votre Bonus-Malus : de 0.5 à 3.50 Etes-vous assuré sans interruption depuis 3 ans?OuiNon Si non, nombre de mois d'assurance depuis 3 ans ? Votre Usage PrivéPrivé + Trajet travailPrivé + Professionnel Mode de parking la nuitVoie publiqueGarage PrivéTerrain PrivéParking CollectifParking Privé <> 3/3 VOS SINISTRES Sinistre 1 Bris de glaceSinistre matériel sans responsabilitéSinistre matériel avec responsabilitéSinistre corporel sans responsabilitéSinistre corporel avec responsabilité Date du sinistre 1 Sinistre 2 Bris de glaceSinistre matériel sans responsabilitéSinistre matériel avec responsabilitéSinistre corporel sans responsabilitéSinistre corporel avec responsabilité Date du sinistre 2 Sinistre 3 Bris de glaceSinistre matériel sans responsabilitéSinistre matériel avec responsabilitéSinistre corporel sans responsabilitéSinistre corporel avec responsabilité Date du sinistre 3 Sinistre 4 Bris de glaceSinistre matériel sans responsabilitéSinistre matériel avec responsabilitéSinistre corporel sans responsabilitéSinistre corporel avec responsabilité Date du sinistre 4 Avez-vous eu plus de 4 sinistres ? OuiNon Avez vous été résilié par un assureur dans les 36 derniers moisOuiNon Si oui, pour quelle(s) raison(s)Résilié non paiementRésilié fausse déclaration (intentionnelle ou non intentionnelle)SinistralitéPièce(s) manquante(s)Autre VOS INFRACTIONS DEPUIS 5 ANS Infraction 1 AlcoolémieStupéfiantExcès de vitesseDéfaut d'assuranceAutre Date de l'infraction 2 Infraction 2 AlcoolémieStupéfiantExcès de vitesseDéfaut d'assuranceAutre Date de l'infraction 2 Infraction 3 AlcoolémieStupéfiantExcès de vitesseDéfaut d'assuranceAutre Date de l'infraction 3 Infraction 4 AlcoolémieStupéfiantExcès de vitesseDéfaut d'assuranceAutre Date de l'infraction 4 Taux d'alcoolémie Nombre de mois de suspension/annulation AucunDe 1 à 3 moisDe 3 à 6 moisDe 6 à 9 moisPlus de 9 moisAnnulation Second conducteur ? OuiNon Formule d'assurance souhaitée TiersTiers plus (vol, incendie, bris de glaceTous risques *obligatoire En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre strict de ma demande.* * Ces champs sont obligatoires Infini Assurance & Finance s'engage à ce que la collecte et le traitement de vos données, effectués à partir de notre site, soient conformes au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés. Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité <
